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Auftraggeber
Name oder Institutionsname
Kontaktperson
Vorname
Nachname
E-Mail
(erforderlich)
Telefon
Adresse
(erforderlich)
Anschrift
Ort
PLZ
Rechnung an Patienten?
(erforderlich)
Ja
Nein
Patientenangaben
Patienten Fallnummer
Kostenstelle
Name
(erforderlich)
Vorname
Nachname
Geburtsdatum
(erforderlich)
Tag
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
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24
25
26
27
28
29
30
31
Monat
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jahr
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
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2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
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1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Station / Zimmer
Hinweise zum Transport
(erforderlich)
Liegendtransport
Sitzend
Tragestuhl
Zweiter Transporthelfer
Sauerstoff l/min
Im eignen Rollstuhl
Rollstuhl mitbringen
Begleitperson
Gepäck
Infusion
Isolation
Patient über 100KG
Gewicht des Patienten (ca.) in KG
Sauerstoff in Liter pro Minute
Speziell zu beachten
Transporttermin
Datum
(erforderlich)
TT Schrägstrich MM Schrägstrich JJJJ
Abholzeit
(erforderlich)
Stunden
:
Minuten
Mehrfachfahrt?
Montag
Dienstag
Mittwoch
Donnerstag
Freitag
Samstag
Sonntag
Spontan
Zielort
(erforderlich)
Anschrift
Abteilung
Ort
PLZ
Terminzeit
Stunden
:
Minuten
Auf Patienten warten?
(erforderlich)
Ja
Nein
Begleitperson
Vorname
Nachname
Begleitperson Kontakt
Datum Rückfahrt
TT Schrägstrich MM Schrägstrich JJJJ
Abholzeit
Stunden
:
Minuten
Weitere Hinweise zum Transporttermin
Einwilligung
(erforderlich)
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